Innmeldingsskjema

Skriv ut og fyll inn for hånd. Sendes pr. brev eller fotoscannes og sendes pr. e-post til:

Gjøvik Skøiteklub
v/ Solfrid Sivertsen

Frydenlundstoppen 2
2820 Nordre Toten

Etternavn: ______________________________________________________________________________

Fornavn: _______________________________________________________________________________

Adresse: _______________________________________________________________________________

Telefon privat/jobb/mobil: _______________________________________________________________

E-mail adr.: _____________________________________________________________________________

 

Type medlemskap (Sett et kryss):

Enkeltmedlem      kr. 300,-       

Familiemedlem     kr. 500,-         

Støttemedlem - velg ønsket støttebeløp, minimum kr. 100,-      

 

Ved familiemedlemskap skriv navnene under(anbefalt hvis 2 eller flere)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 

Hvis du har andre opplysninger o.l. så før opp det her:

_________________________________________________________________________________________